La testosterona

Unos pocos datos sobre niveles de testosterona y edad

A finales de la adolescencia, los muchachos están normalmente con sus niveles más altos de testosterona – entre 800 y 1200 nanogramos por decilitro (ng/dl) de sangre. Estos niveles se mantienen por aproximadamente diez o veinte años, después de los cuales comienzan a declinar a razón de alrededor del 1 por ciento por año para el nivel absoluto de testosterona y de 1,2 por ciento por año para el nivel de testosterona libre (un término que se explica más abajo.) Sin embargo estos niveles son tan ampliamente diferentes entre individuos que no pueden ser tomados más que como un promedio estadístico. Como apunta el Dr. Eugene Shippen en su libro El Síndrome de la Testosterona, la disminución de la testosterona masculina es altamente variable y depende de muchos factores interrelacionados. Algunos hombres están en la andropausia cuando están en los 40, y sus niveles de testosterona son solamente de 200 – 300 ng/dl al ser examinados. Otros hombres todavía tienen 800 ng/dl a los 70 años de edad. Esta puede ser una de las razones por las que la deficiencia de testosterona no ha sido universalmente aceptada como un síndrome médico válido – seguramente, por lógica, si hombres con los síntomas de la andropausia tienen altos niveles de testosterona, no puede haber conexión entre la andropausia y los niveles de testosterona. Pero no es tan simple.

La importancia de la testosterona libre

El nivel absoluto de testosterona libre en el torrente sanguíneo de un hombre no representa el potencial para que la hormona actúe en su cuerpo. La mayor parte de la testosterona en el torrente sanguíneo está aglutinada con proteínas, y típicamente solamente un dos por ciento estará disponible para la asimilación por las células del cuerpo. La proteína más significante que se une a la testosterona se llama Globulina Aglutinante de la Hormona Sexual (o SHBG), una proteína cuyos niveles aumentan con la edad. A mayor SHBG presente en el torrente sanguíneo, menor será la testosterona realmente disponible para actuar sobre sus células. El Dr. Malcolm Carruthers ha enfatizado la importancia de lo que el llama Índice del Andrógeno Libre o FAI, que es el nivel de testosterona en la sangre dividido por la SHBG y multiplicado por 100. Cuando los niveles del FAI caen por debajo de 50 es cuando a menudo aparecen los síntomas de la andropausia. Claramente ambos, una caída en los niveles absolutos de testosterona o un aumento en los niveles de la SHBG tendrán el mismo efecto – el hombre es privado de la hormona que lo hace, y lo mantiene, un hombre.

Causas de baja testosterona o de baja FAI

Primero, y más sencillamente, un hombre puede tener baja producción de testosterona.

Hay dos formas de deficiencia de la testosterona – llamadas por los médicos hipogonadismo primario y secundario. En ambos casos, los hombres con esta deficiencia producen cantidades de testosterona menores que lo normal; la división entre las categorías primaria y secundaria se refiere respectivamente a fallas de los testículos, por las razones que sean, como alguna falla de más importancia en el sistema hormonal que resulte en que la actividad normal de los testículos sea desconectada.

No hay una clara comprensión de por qué la producción de testosterona puede fallar al envejecer el hombre, aunque puede tener algo que ver con el control conjunto de los testículos por la glándula pituitaria en el cerebro. Esta glándula segrega dos hormonas, LH y FSH, que actúan sobre los testículos y los estimulan para producir esperma y testosterona. En algunos casos parece que la sensibilidad de los testículos a estos mensajeros químicos del cerebro decrece con la edad, y el mecanismo conjunto del sistema de producción de hormonas se vuelve menos eficiente. En otros, los testículos trabajarían si se estimularan, pero los mensajeros hormonales del cerebro dejan de funcionar efectivamente.

Segundo, hay una forma más complicada de la condición que resulta en que el hombre que padece la andropausia adquiere alguno o todos los síntomas listados debajo, pero al estudiarle los niveles de hormonas, puede encontrarse que tiene niveles fisiológicos de testosterona normales. Es un hecho que puede haber sido en parte el responsable del escepticismo sobre el valor de administrar testosterona a hombres con estos problemas, particularmente la aseveración repetida a menudo que la testosterona tiene valor muy limitado en ayudar a los hombres con disfunción eréctil o impotencia. De ser así, es un serio error de parte de los médicos que fallan en entender el problema, porque, como les revelará una breve visita a cualquiera de los grupos de apoyo en Internet que cubren el tema del reemplazo de hormonas, muy a menudo los pacientes mismos tienen mucha conciencia de los problemas por los que están pasando, y entienden las cuestiones técnicas que parecen haber eludido sus doctores – lo que es otra razón aún para ver a un experto en el tema, un andrólogo (especialista en hombres) muy al final, más que a un urólogo (el equivalente, hablando a grandes rasgos, del ginecólogo para hombres), como parece ocurrir tan a menudo.

Esta versión más complicada de la andropausia se relaciona con los cambios en el balance normal de las hormonas causado por los niveles excesivos de estrógeno que flotan en la sangre del hombre. El estrógeno, o más exactamente, el estradiol, es un componente vital de la fisiología masculina, y en realidad está hecho de la testosterona en las células del cuerpo de cada hombre. Sin embargo, aunque tiene un rol importante que desempeñar en su fisiología, puede sentarse sobre los receptores para la testosterona de las células e impedir que la testosterona trabaje como debe. Hay una línea muy delgada entre balance y desbalance de los niveles de estradiol en un hombre – si aumenta demasiado, sin tener en cuenta los niveles de testosterona, el hombre está en serios problemas, porque generalmente los efectos de los niveles excesivamente altos de estradiol son negativos. El Dr. Eugene Shippen discute largamente esta cuestión en su libro El Síndrome de la Testosterona, y también apunta a que un hombre que está experimentando altos niveles de estradiol producirá también más SHBG, reduciendo entonces la disponibilidad de la testosterona, incluso después la misma testosterona libre. El punto que hace es éste: ciertos métodos de suplemento de la testosterona pueden promover la metabolización de la testosterona a estradiol tan efectivamente, que la relación de estrógeno a testosterona excede todo lo que puede ser considerado fisiológicamente normal, y el hombre está neutralizado efectivamente del tratamiento que ha recibido.

Hay alguna sugerencia en el libro Testosterona (p. 58, segunda edición) que si parte del problema del hombre es que sea fisiológicamente insensible a la testosterona de todos modos (lo que no es una condición poco común – vea la información sobre la insensibilidad andrógena en la página de Hipospadias), es mucho más proclive a metabolizar la testosterona a estradiol, componiendo entonces el problema que enfrenta. Usted bien se puede preguntar: La moraleja de todo esto ¿exactamente cuál es? En una palabra es ésta: el tratamiento de la andropausia necesita de un experto, que sepa lo que está haciendo (él o ella), y que pueda comprobar los aspectos menos obvios de la fisiología hormonal, como los niveles de LH, FSH y estradiol en la sangre del hombre. Y que el tipo de tratamiento que ofrezca también tenga alguna efectividad.

Terapia de Reemplazo de Testosterona

De nuevo, quiero enfatizar que estoy partiendo de la suposición de que hay un significante número de hombres que se pueden beneficiar con el tratamiento de testosterona, y cuyos síntomas de la andropausia, especialmente la impotencia, pueden ser ayudados con suplementos de testosterona. Comenté arriba que muchos doctores no lo veían de este modo: La opinión que prevalece es quizá que la testosterona es de uso limitado para restaurar la función sexual. Sin embargo, a riesgo de esforzar el punto, cuando se va detrás de este enunciado superficial, y se comienza a considerar la evidencia, y se evalúa el rol del SHBG y del estradiol en la fisiología del varón, se ve que el problema no está claramente definido. Ahora, pueden esperarle momentos difíciles tratando de persuadir a su doctor de esto. Sé de hombres que se han sentido de lo peor, cansados y deprimidos, y cuya libido ha desaparecido, que han logrado persuadir a sus doctores para hacer el examen de la testosterona, y a partir de bajos niveles que sin embargo para ellos “están en el rango normal”, han visto sus preocupaciones descartadas por sus doctores. Aparte de la tragedia de esto, y de la desesperación que hombres en esta situación están dispuestos a sentir, lo que me golpea es la arrogancia de tantos médicos que no escuchan lo que les dicen sus pacientes. Parece que enfrentados con la evidencia de un paciente quejándose que toda la base de su existencia y sentido de la virilidad ha cambiado por una parte, y por la otra con los resultados de exámenes que refieren como niveles “normales” de testosterona, los doctores ignoran al paciente y quedan bien con la evidencia científica. Al menos, lo hacen si no tienen experiencia y son insensibles a los problemas masculinos.

El otro factor a tener en mente es que el rango de testosterona que hace funcionar efectivamente a un hombre puede ser muy diferente entre individuos. Un rango de referencia normal podría ser:

Testosterona: 13 – 40 nmol/l o 370 – 1100 ng/dl
Estradiol:    55 -165 pmol/l o 10 – 30 ng/dl

El punto sobre estos números es que representan tan amplio rango de “normalidad” que parece intuitivo que evaluar el estado hormonal de un hombre a partir de sus niveles absolutos de hormonas en la sangre no sea un método que conduzca necesariamente a soluciones correctas para sus problemas. En otras palabras, el doctor debe juzgar sobre qué es correcto para cada paciente.

Adicionalmente, desde ya, no toda la impotencia está causada por bajos niveles de hormonas, un hecho sobre el que hay más información debajo. Allí discuto también la conexión entre los niveles de andrógeno y la impotencia.

El problema de la terapia de reemplazo de hormonas para hombres con bajos niveles de testosterona es muy complicado – otra razón por la que usted necesita la ayuda de un experto. Hay muchas maneras de llevar a cabo la cuestión: inyecciones, cremas, gránulos implantados, preparaciones orales, y desarrollados más recientemente, parches que se ponen sobre la piel. La prescripción de testosterona oral ha sido controvertida en el pasado, y esta rama de la medicina quizá hasta haya hecho algún daño. La preparación que alguna vez fuera usada, la metiltestosterona, pude dañar el hígado, y ha sido muy correctamente prohibida en Europa. Sin embargo, las preparaciones orales modernas de ésteres de testosterona son muy seguras y no tienen ningún efecto sobre el hígado (si recuerda la química del secundario, debería saber qué es un éster – si no, piense en él simplemente como un compuesto químico que puede ser metabolizado por el cuerpo en testosterona bio-disponible. )

Hay dos compuestos orales principales: el primero es el undecanoato testosterona, el segundo es un andrógeno suave llamado mesterolona. Están comercializados bajo varios nombres – Restandol y Andriol (para el undecanoato), y Proviron (para la mesterolona). Como tratamiento suave, estas pueden ser las primeras prescripciones que reciba alguien con deficiencia de testosterona. ¿Cuán efectivas son? El consenso general parece ser “variable”. La razón estriba en el rápido procesamiento de las hormonas por el hígado. El undecanoato testosterona depende de la absorción en el cuerpo a través de los productos grasos de la digestión pasando al sistema linfático. Si usted la toma, puede sentirla golpeando adentro, con pensamientos sexuales y a menudo una erección, pero también puede sentir desaparecer sus efectos luego de unas pocas horas. Es metabolizada y eliminada muy rápidamente. Esto significa que pueden necesitarse dosis repetidas a lo largo del día, lo que es potencialmente inconveniente, siendo además caro y en algunos casos indisponiendo al estómago a raíz del aceite en el cual se dispersa la testosterona.

El paso siguiente en el tratamiento podría ser el clásico camino de las inyecciones de ésteres de testosterona con efecto a largo plazo (es decir, una, dos o tres semanas) en un vehículo de base aceitosa en los glúteos. Hay varias preparaciones disponibles, que duran diferentes períodos de tiempo. Todos trabajan bajo el mismo principio – son metabolizados a testosterona en el lugar de la inyección. El problema comúnmente reportado con estas preparaciones es que cada inyección da un nivel supra-normal de testosterona, lo cual tiene un efecto inmediatamente positivo en la energía, ímpetu, estado de ánimo y libido del paciente, pero al pasar el tiempo, los niveles de las hormonas en la sangre pueden caer debajo de lo “normal”, ocasionándole por eso unos pocos días de irritabilidad, cambios de ánimo, y disminución de la libido antes de la siguiente inyección. Este puede ser un problema grande para los hombres bajo este régimen. Sin embargo, pienso que es bueno apuntar que el tratamiento también tiene algunas ventajas: es barato, fácil de administrar (en realidad puede ser administrado por el propio paciente) y es efectivo. Un hombre bajo un régimen usando una preparación inyectable hecha de una mezcla de diferentes ésteres de testosterona me dijo que estaba muy feliz con su situación – él estaba más sexual y en forma a los 56 años que cuando tenía 18, y se jactaba de poder tener sexo tantas veces a la semana como quisiera. Otros hombres han reportado que han sido capaces de superar los cambios de ánimo y libido auto inyectándose dosis más bajas más a menudo, es decir, dividiendo la prescripción en unidades más pequeñas e inyectándolas, digamos, semanalmente, en vez de cada dos semanas. No estoy dando consejos médicos, pero lo que diría es que la evidencia parece sugerir que con algo de experiencia, y un endocrinólogo cooperativo, puede encontrarse un régimen de tratamiento que funcione muy bien.

Pienso que también es necesario decir que mi impresión es que el reemplazo de testosterona raramente es un perfecto remedio para los problemas que intenta curar: sería sorprendente si lo fuera, porque la complejidad del sistema hormonal humano es profunda. Por una cosa, la testosterona administrada a un nivel constante a través de de un régimen de reemplazo de hormonas detiene la producción de hormonas estimulantes del testículo como la LH y la FSH. La consecuencia de esto es que usted puede dejar de producir esperma (¡aunque este es un efecto completamente reversible!) y sus testículos pueden achicarse un poco (alrededor de un cuarto.) Un hombre dijo que de todos los cambios que la falla de su sistema hormonal y la terapia sobre la que estaba ahora le habían producido, lo más duro que él tuvo que enfrentar fue el achicamiento de sus bolas – de repente se dio cuenta de lo que tenían que pasar las mujeres al tener removido un busto, o de las dificultades que tenía una persona gorda por cambiar la imagen corporal, y el grado de ansiedad, depresión y rabia que podía producir.

Hay algunas nuevas preparaciones bajo desarrollo – testosterona ciclodextrina y buciclato testosterona son dos de ellas. Estos son ésteres de testosterona de acción prolongada. Hubo una investigación sobre microesferas inyectables de testosterona pura, aunque pienso que hago bien en decir que este trabajo no avanzó muy lejos. El objetivo, claro está, es producir un régimen de reemplazo de hormonas que se aproxime lo más posible a un régimen estacionario sin cambios de humor ni cambios en la libido resultantes. Estos nuevos compuestos también ofrecen la perspectiva de intervalos más espaciados entre inyecciones, lo que ciertamente incrementará la aceptabilidad por los pacientes de estos métodos de tratamiento.

Los implantes subcutáneos de testosterona pura cristalizada han encontrado acogida favorable en pocos ámbitos. Bastante interesante, este método ha sido investigado y reportado como el más satisfactorio por los doctores que parecen haber estado entre los más activos postulantes del principio de la terapia de reemplazo de testosterona. Los beneficios que presentan son: conveniencia, intervalos prolongados entre tratamientos, (hasta seis meses), reemplazo efectivo con niveles consistentes de hormonas, y restauración del estado de ánimo, libido, niveles de energía y motivación. Desde ya, surge la pregunta, por qué este método no ha encontrado un mayor apoyo si es tan bueno, y es una pregunta que merece una respuesta considerada. Desgraciadamente, no le puedo dar ninguna. Uno de los pioneros del tratamiento, el Dr. Tiberius Reiter, parece haber sido sincero y posiblemente irrespetuoso por la clase médica, lo que no le pudo haber hecho mucho bien ni a él ni a la reputación del tratamiento de testosterona. El siguiente postulante principal del tratamiento, el Dr. Tvedgaard, un doctor danés, parece haber tenido aún menos respeto por las convenciones médicas en su deseo de promover los beneficios del tratamiento. Si usted quiere toda la historia está en el libro del Dr. Malcolm Carruthers, en el que dice que sus propias experiencias en intentar comprobar la existencia de la menopausia masculina han dado una imagen aproximada de muchos de los pioneros del pasado. Dice que los intentos de debatir la condición y su tratamiento se han encontrado con negación manifiesta ilógica, especialmente de los especialistas endocrinólogos, quienes, supongo, tienen más que perder en términos de reputación y prestigio que los médicos de familia, quienes, afirma Carruthers, son mucho más receptivos a la idea de la menopausia masculina.

Pero cualquiera sea la historia de este método, quizá lo importante ahora sea ver si funciona o no. He tomado el material que sigue del libro Testosterona (citado antes), y he intentado ofrecer unos pocos comentarios desde un punto de vista científico.

Los gránulos vienen en dos tamaños, 100mg y 200mg. Se implantan entre cuatro y diez de ellos, bajo anestesia local en el consultorio médico, a través de una pequeña incisión en un lugar tal como el tejido graso subcutáneo justo encima de los glúteos. La herida cura rápidamente y está acompañada simplemente por molestias temporarias menores. La testosterona filtra desde los gránulos hacia el fluido intercelular. Los gránulos están diseñados de tal manera que el índice de liberación hormonal, después de un impulso inicial que dura alrededor de un día, es constante a lo largo de toda la existencia de los gránulos. Un gránulo de 200mg libera alrededor de 1.3 mg de testosterona por día, comparados con la producción promedio en los testículos de un hombre joven de 6 – 7 mg por día, lo que implica que aproximadamente 6 gránulos producirían una dosis fisiológica, aunque la variabilidad individual podría requerir más. Loa autores del libro dicen que los gránulos tienen pocos efectos colaterales y que generalmente son bien tolerados. A veces uno o más de los gránulos regresan a lo largo de la línea de inserción y salen, pero esto es muy raro. Aseveran que este es un método bueno para aquellos que encuentran inconvenientes las inyecciones regulares. Desde un punto de vista médico, se concluye que “los gránulos fueron claramente superiores en durabilidad y estabilidad de los efectos clínicos… lejos más convenientes… y facilita la terapia andrógena a largo plazo.” Bueno, usted paga por su dinero y usted toma las decisiones, o al menos, usted podría querer hacerlo, pero hay problemas. Primero, hay disponibilidad limitada de ese método. Y no es barato, aunque el costo exacto depende de los sistemas de cuidado de salud locales. Si usted paga por él por usted mismo es más barato que la medicación oral, y más o menos lo mismo que la testosterona inyectable.

Uno de los más recientes desarrollos en el campo de la terapia de reemplazo de hormonas para hombres ha sido el desarrollo del parche. Bueno, actualmente hay dos tipos de parches – uno está diseñado para ser usado en el escroto, el otro sobre la piel de la espalda, brazo, abdomen o pecho (aunque el pecho es menos efectivo absorbiendo la testosterona que los otros lugares mencionados.) El libro Testosterona ofrece algunas sugerencias sobre si son útiles o no. Los parches vienen en dos tamaños, y entregan 2,5 o 5 mg de testosterona por 24 horas. En el libro, los autores afirman que los parches son efectivos en elevar los niveles de la testosterona hasta un nivel normal, en una base muy regular (60 % en las primeras 12 horas, 40% en las restantes 12 horas. ) Observan que de acuerdo a si los parches se aplican frescos, es posible simular el ritmo diario de la producción de testosterona en el cuerpo masculino, que está en su máximo a la mañana. Los parches fueron claramente superiores en mantener los niveles de estradiol dentro de límites normales al compararlos con preparaciones inyectables (pág. 401), que para hombres que son sensibles al estradiol, o que tienen un índice muy alto de conversión, podría ser un factor importante en la efectividad de su tratamiento. Los autores observan que los parches transcutáneos son tan efectivos como la testosterona inyectable (y los gránulos) en restaurar la función eréctil, y observan que “estos estudios están de acuerdo con otros estudios que muestran que la terapia de andrógenos mejora la función eréctil.” (pág. 405).

Apuntan también que la terapia de andrógenos tiene los efectos de restaurar la función y libido sexuales y de eliminar los rubores calientes, la impotencia y la depresión de cualquier manera en que se administre, lo cual ayuda poco a alguien que trata de elegir entre las opciones que puede evaluar. La decisión final puede estar basada realmente en lo que haya en su ciudad, así como también en los aspectos clínicos sobre cuál podría ser la mejor opción para usted – después de todo usted tendrá todo el abanico de opciones si tiene un médico de mente abierta que lo apoye en probar diferentes sistemas de reemplazo de hormonas.

La próstata y la terapia de reemplazo de hormonas

No me he referido aún al difícil problema del cáncer de próstata, que se ha presentado muchas veces como justificación a los ojos de mucha gente para negarle a los hombres la terapia de reemplazo de hormonas. Una vez más, las cosas no son lo que parecen. La idea básica, ampliamente sostenida, es que el cáncer de próstata es estimulado por la testosterona, y entonces, como las probabilidades de desarrollo del cáncer de próstata es mayor en hombres mayores, éstos no deben recibir terapia de testosterona. Y de alguna manera, hay una asociación de hechos que parece apoyar ese punto de vista – por ejemplo, los hombres que por alguna razón han sido castrados antes de la pubertad raramente muestran signos de enfermedad prostática. Pero argüir que esto no prueba nada es simplemente ilógico.

Cuando los hombres envejecen, la próstata tiende a agrandarse, causando una variedad de “problemas de caballeros”, el mayor es la dificultad para orinar o la necesidad de orinar frecuentemente. Si la próstata está creciendo benigna o malignamente, un test para antígenos prostáticos específicos – el test PSA – puede revelar mucho sobre la salud de este órgano. Un examen manual por un médico también puede ser útil, desde ya, aunque es menos probable que sea atractivo para el paciente. En su libro, Eugene Shippen se refiere a varios estudios que demostraron que no había absolutamente ninguna conexión entre los niveles de estrógeno en la sangre de un hombre, y las chances de él de desarrollar enfermedad prostática. En una interesante inversión de la perspectiva normal, Shippen pone un convincente caso a favor de que la terapia de testosterona realmente inhibe la enfermedad prostática. Y aparte del caso que arguye en su libro, también apunta que la experiencia de los médicos administrando la terapia de reemplazo de hormonas es altamente sugestiva – la enfermedad prostática es rara entre los pacientes que están bajo la terapia de reemplazo de hormonas. Es un argumento poderoso, y aunque no está probado, me parece claro que la testosterona no alienta al desarrollo de la enfermedad prostática – si hay alguna, la inhibe.

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